ממברנה אפירטינלית
ממברנה אפירטינלית (ERM) היא שכבת תאים המתפתחת על פני המשטח הפנימי של הרשתית, באזור המכונה מקולה - מרכז הראייה. הממברנה נראית כקרום שקוף-אפרפר דמוי צלופן, ולעיתים עלולה להתכווץ ולגרום לעיוות של הרשתית. מצב שעלול לפגוע בראייה המרכזית ולגרום לעיוותים בראייה (מטמורפופסיה). במקרים אלו מבצעים קילוף של הממברנה בניתוח הנקרא ויטרקטומיה.
גורמים לממברנה אפירטינלית
הגורם השכיח ביותר להיווצרות ממברנה אפירטינלית הוא היפרדות הזגוגית האחורית מהרשתית (PVD) - תהליך טבעי המתרחש עם הגיל. היפרדות זו יוצרת פגמים מיקרוסקופיים בשכבה הפנימית של הרשתית, המאפשרים לתאים מיוחדים (תאי גליה) להגר ולהתרבות על פני שטח הרשתית.
המחקרים המובילים בתחום, המתועדים בספרות הרפואית, מראים כי ב-95% מהמקרים האידיופטיים (ללא סיבה ידועה), קיימת היפרדות של הזגוגית האחורית כגורם מקדים. במקרים אחרים, הממברנה מתפתחת כתוצאה ממחלות עיניים שונות: רטינופתיה סוכרתית, חסימות בכלי דם של הרשתית, קרעים ברשתית, דלקות תוך-עיניות, היפרדות רשתית, או בעקבות ניתוחי עיניים וחבלות.
במקרי דלקת או מחלות רשתית, תאי דלקת ותאי פיגמנט מהרשתית משתתפים בתהליך יצירת הממברנה, כפי שמתועד במחקרים ב-StatPearls, מה שעלול להוביל להתפתחות מהירה יותר של המצב ולתסמינים משמעותיים יותר.
מי סובל מממברנה אפירטינלית?
מדובר במצב שכיח יחסית, במיוחד בקרב מטופלים מבוגרים. מחקר רב-מרכזי שפורסם ב-StatPearls מאשר את מה שאני רואה במרפאה: הממברנה מופיעה בעיקר אצל מטופלים מעל גיל 50, כאשר כ-20% מהאוכלוסייה מעל גיל 75 מפתחים את המצב.
ניסיוני הקליני לימדני כי חשוב במיוחד לשים לב למטופלים עם סוכרת או כולסטרול גבוה, שכן הם בסיכון מוגבר. מחקר רב-אתני נרחב תומך בתצפית זו, ואף מצא הבדלים מעניינים בשכיחות בין קבוצות אתניות שונות.
חשוב לדעת כי במקרה ואובחנה ממברנה באחת העיניים, יש להקפיד על מעקב גם בעין השנייה. על פי נתוני ה-ASRS, ב-10% עד 20% מהמקרים מתפתחת ממברנה גם בעין השנייה.
תסמינים של ממברנה אפירטינלית
חלק גדול מהמטופלים כלל אינם חשים בקיומה, והיא מתגלה במקרה בבדיקת עיניים שגרתית.
כאשר מופיעים תסמינים, הם מתפתחים בדרך כלל באופן הדרגתי. התלונה השכיחה ביותר היא עיוות בראייה - מצב הנקרא מטמורפופסיה, בו קווים ישרים נראים גליים או מעוקמים. מניסיוני, מטופלים מתארים זאת לעיתים קרובות כ"עיוות בתמונה" ולרוב מתלוננים שגליות זו מפריעה להם בעיקר בזמן קריאה.
תסמינים נוספים כוללים טשטוש בראייה המרכזית, ראייה כפולה בעין אחת, או הקטנה/הגדלה של הדימוי הנראה. התופעות הללו בולטות במיוחד בעת קריאה או הסתכלות על פרטים קטנים.
רבים ממטופליי מדווחים על קושי בקריאה ממושכת, שימוש במחשב לאורך זמן או קושי בזיהוי פנים. חלקם מתארים תחושה כאילו הם מסתכלים דרך "חלון מעוות". לעיתים, אנשים מבחינים בתופעות אלו רק כאשר הם מכסים את העין הבריאה ומשתמשים רק בעין עם הממברנה.
חשוב להדגיש שקצב התקדמות התסמינים משתנה מאדם לאדם. יש מטופלים שחווים החמרה מהירה יחסית, בעוד שאצל אחרים המצב יציב לאורך שנים.
מתי יש לגשת לרופא?
אני ממליץ לגשת לבדיקת עיניים מקיפה בכל מקרה של שינוי בראייה. במקרה של ממברנה אפירטינלית, חשוב במיוחד לפנות לבדיקה כאשר אתם מבחינים בעיוות של קווים ישרים או כאשר הטקסט נראה מעוות בזמן קריאה.
מניסיוני הקליני, זיהוי מוקדם של הבעיה מאפשר מעקב יעיל ובחירת העיתוי המיטבי לטיפול. אני ממליץ לא להמתין אם אתם מבחינים בטשטוש הולך וגובר בראייה המרכזית, או כאשר אתם חשים שאיכות החיים שלכם נפגעת בשל קשיי ראייה.
במיוחד חשוב לפנות לבדיקה אם יש לכם גורמי סיכון כמו סוכרת, היסטוריה של ניתוחי עיניים, או אם כבר אובחנה ממברנה בעין אחת. במקרים אלו, איתור מוקדם של הבעיה יכול למנוע החמרה משמעותית במצב העין.
בבדיקה במרפאתי אני מבצע צילום עיניים מתקדם מסוג OCT על מנת לזהות את הממברנה ואת מידת העיוות שהיא יוצרת.
סוגי ממברנה אפירטינלית
קיימים שני סוגים עיקריים של הממברנה, וחשוב להכיר את ההבדל ביניהם.
הסוג הראשון והנפוץ ביותר נקרא "רפלקס מקולרי צלופן" (CMR). זהו המצב העדין יותר, בו הממברנה דקה ושקופה כמו צלופן. ברוב המקרים, סוג זה אינו גורם לעיוות משמעותי של הרשתית ולכן התסמינים מינימליים. מחקרים מקיפים מראים שכ-6.5% מהאוכלוסייה הבוגרת מפתחת ממברנה מסוג זה.
הסוג השני, המכונה "פיברוזיס מקולרי טרום-רשתית" (PMF), הוא מצב מתקדם יותר. כאן הממברנה עבה יותר ונוטה להתכווץ, מה שיכול לגרום לקמטים ברשתית ולהפרעה משמעותית יותר בראייה. מחקרים מראים שכ-2.6% מהאוכלוסייה מפתחים ממברנה מסוג זה.
שלבים בהיווצרות ממברנה אפירטינלית
על פי הסיווג של ד"ר גובטו וחבריו, שפיתחו מערכת דירוג מבוססת OCT, קיימים ארבעה שלבים עיקריים:
- בשלב הראשון, הממברנה דקה מאוד והשקע המרכזי של הרשתית (הפוביאה) עדיין שמור.
- בשלב השני, מתחילה התעבות של השכבות החיצוניות של הרשתית והשקע המרכזי הולך ונעלם.
- בשלב השלישי, מתפתחות שכבות לא תקינות של תאי רשתית באזור מרכז הראייה. זהו שלב משמעותי שבו חדות הראייה עלולה להיפגע.
- בשלב הרביעי והמתקדם ביותר, הממברנה עבה, השכבות הלא תקינות נמשכות לאורך כל אזור מרכז הראייה, ומבנה הרשתית משתבש באופן משמעותי.
חשוב להדגיש שקצב ההתקדמות משתנה מאדם לאדם, וחלק מהמטופלים עשויים להישאר בשלבים המוקדמים ללא החמרה במשך שנים.
אבחון ממברנה אפירטינלית
אני מקפיד על תהליך אבחון מקיף ומדויק. הבדיקה מתחילה בשיחה מעמיקה על התסמינים שאתם חווים וההיסטוריה הרפואית שלכם, במיוחד מחלות כמו סוכרת או ניתוחי עיניים קודמים.
לאחר מכן אבצע בדיקה מקיפה של העין באמצעות מנורת סדק (סליט-למפ), שמאפשרת לי לראות את הממברנה כשכבה דקה ומבריקה על פני הרשתית. בדיקה חשובה במיוחד שאני מבצע במרפאתי, היא ה-OCT (טומוגרפיה אופטית ממוחשבת) - טכנולוגיה מתקדמת המספקת תמונת חתך של הרשתית ברזולוציה גבוהה מאוד. בדיקה זו מאפשרת לי להעריך את עובי הממברנה, מידת העיוות שהיא גורמת לרשתית, ולקבוע את שלב המחלה.
במקרים מסוימים, אבצע גם צילום פלואורסצאין של כלי הדם ברשתית, בעיקר כדי לשלול בעיות נלוות כמו בצקת או שינויים בכלי הדם.
טיפול בממברנה אפירטינלית
חשוב להדגיש שלא כל ממברנה דורשת טיפול מיידי. אם הממברנה אינה גורמת להפרעה בראייה, אני בדרך כלל ממליץ על מעקב תקופתי בלבד. המחקר האוסטרלי Blue Mountains הראה שרק כ-20% מהממברנות מתקדמות לאורך זמן, כ-26% דווקא נסוגות מעצמן, וכ-39% נשארות יציבות. רופאים רבים שולחים אלי מטופלים עם ממברנה אפירטינלית על מנת להחליט אם ומתי יש לבצע טיפול בממברנה זו. הניסיון הקליני חשוב ביותר לתזמון של הניתוח.
כאשר הממברנה גורמת להפרעה משמעותית בראייה או בתפקוד היומיומי, הטיפול היחיד האפשרי הוא ניתוח ויטרקטומיה עם קילוף הממברנה. חשוב שתדעו שאין טיפות עיניים או תרופות שיכולות לטפל במצב זה. בניתוח, שאני מבצע דרך חתכים זעירים בעין, מוסרת הזגוגית והממברנה מקולפת בעדינות מפני הרשתית.
ההחלטה על עיתוי הניתוח היא אישית ומתקבלת בשיתוף פעולה מלא עם המטופל, תוך שקלול מידת ההפרעה לאיכות החיים מול הסיכונים הכירורגיים.
ניתוח לתיקון ממברנה אפירטינלית
הניתוח לתיקון ממברנה אפירטינלית מבוצע בחדר ניתוח בתנאים סטריליים מלאים ובהרדמה מקומית. המנתח מבצע שלושה חתכים זעירים בדופן העין, כל אחד בקוטר של פחות ממילימטר. דרך חתכים אלו מוחדרים מכשירים זעירים: אחד לתאורה, השני להסרת הזגוגית ומכשירי מיקרו-כירורגיה עדינים, והשלישי לשמירה על הלחץ התוך עיני המתאים והזרקה של חומרים שונים לתוך העין.
תחילה מוסרת הזגוגית (ויטרקטומיה), ולאחר מכן מקולפת הממברנה האפירטינלית מפני הרשתית בעדינות רבה. במרבית המקרים מקולפת גם השכבה הפנימית של הרשתית (ILM) להפחתת הסיכון להישנות. הליך זה מחייב מיומנות כירורגית גבוהה וניסיון רב.
הניתוח נמשך כשעה, ובסיומו העין נסגרת ללא צורך בתפרים. המטופל משתחרר הביתה באותו יום עם הנחיות מפורטות להמשך טיפול וכללי התנהגות בתקופת ההחלמה. רבים ממטופלי חוזרים לראיה טובה מספר ימים לאחר הניתוח.
החלמה מניתוח ממברנה אפירטינלית
תקופת ההחלמה מניתוח ממברנה אפירטינלית היא הדרגתית. בלילה הראשון לאחר הניתוח העין תהיה מכוסה במגן, ויתכנו תחושות אי-נוחות קלה או תחושת גוף זר. אלו תופעות טבעיות שחולפות תוך מספר ימים. אני מנחה את מטופלי ליטול משככי כאבים במידת הצורך על מנת להקל על תחושות אלו.
בשבוע הראשון מומלץ להימנע ממאמץ פיזי ומהרמת משקלים כבדים. מותר לבצע פעילויות יומיומיות קלות כמו הליכה, צפייה בטלוויזיה או קריאה. יש להקפיד על טפטוף טיפות העיניים בדיוק לפי ההנחיות.
השיפור בראייה הוא הדרגתי ונמשך מספר חודשים. מחקרים מראים שרוב המטופלים חווים שיפור משמעותי בראייה תוך 3-6 חודשים מהניתוח, אך לעיתים השיפור נמשך עד שנה. חשוב להגיע לכל ביקורות המעקב שנקבעו כדי לוודא שההחלמה מתקדמת כראוי.
סיבוכים אפשריים
כמו בכל הליך כירורגי, חשוב שתהיו מודעים לסיבוכים האפשריים בניתוח ממברנה אפירטינלית, למרות שרובם נדירים מאוד.
הסיבוך החמור ביותר, אם כי נדיר ביותר (כ-1 ל-1000), הוא זיהום תוך-עיני. זיהום כזה מחייב טיפול מיידי למניעת נזק לראייה. סיבוך נוסף שעלול להתפתח הוא היפרדות רשתית (כ-1% מהמקרים), שגם הוא דורש התערבות ניתוחית מיידית.
סיבוכים שכיחים יותר, אך בדרך כלל קלים וחולפים מעצמם, כוללים: עלייה זמנית בלחץ תוך-עיני, דימום קל בחלל העין, ושריטות בקרנית שנרפאות תוך מספר ימים. כמו כן, במטופלים שטרם עברו ניתוח קטרקט, יתכן שהניתוח יזרז את התפתחות הקטרקט. בשל כך אני לרוב נוטה לשלב בין ניתוח הקטרקט לניתוח הרשתית על מנת 'לחסוך' למטופלים ניתוחים נוספים עתידיים.
חשוב לפנות אליי מיד במקרה של כאב חזק בעין, ירידה פתאומית בראייה או הופעת "וילון שחור" בשדה הראייה.
חידושים בטיפול בממברנה אפירטינלית
בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בטיפול בממברנה אפירטינלית, במיוחד בתחום הטכנולוגיה הכירורגית. אני משתמש כיום במיקרוסקופ ניתוחי דיגיטלי משוכלל המאפשר הגדלה והדמיה תלת-ממדית של העין במהלך הניתוח, מה שמשפר את הדיוק הכירורגי.
חידוש משמעותי נוסף הוא מערכת OCT תוך-ניתוחית, המאפשרת לבדוק בזמן אמת את שלמות הקילוף של הממברנה ולוודא שלא נותרו שאריות על פני הרשתית. מחקר מעמיק שבוצע בנושא הראה שטכנולוגיה זו עשויה לשפר את תוצאות הניתוח.
בנוסף, פותחו צבעים כירורגיים חדשים המאפשרים זיהוי טוב יותר של הממברנה במהלך הניתוח, מה שמקל על הסרתה המלאה ומפחית את הסיכון לפגיעה ברשתית. בחדר הניתוח אני משתמש בטכנולוגיה הטובה ביותר על מנת להגיע לתוצאות הטובות ביותר בניתוח.
שאלות נפוצות בנושא ממברנה אפירטינלית
האם ממברנה אפירטינלית יכולה לחזור לאחר ניתוח?
מחקרים מראים ששיעור החזרה של הממברנה לאחר ניתוח הוא נמוך יחסית, בין 1% ל-5%. השיעור הנמוך קשור במיוחד למקרים בהם בוצע קילוף של השכבה הפנימית של הרשתית (ILM) יחד עם הממברנה. במקרה של הישנות, ניתן לשקול ניתוח חוזר בהתאם למידת ההפרעה בראייה.
כמה זמן צריך להמתין עד שהראייה משתפרת אחרי הניתוח?
השיפור בראייה הוא הדרגתי. מירב השיפור קורה תוך 3-4 חודשים מהניתוח, אך השיפור לרוב ממשיך עד שנה מהניתוח. חשוב לזכור שמידת השיפור תלויה בחומרת המצב לפני הניתוח ובמשך הזמן שהממברנה הייתה קיימת.
האם צריך לנתח כל ממברנה אפירטינלית?
בהחלט לא. ממברנות רבות אינן מתקדמות ואינן פוגעות בראייה באופן משמעותי. ההחלטה על ניתוח מתקבלת רק כאשר יש הפרעה משמעותית בראייה או בתפקוד היומיומי. מחקרים מראים שכ-40% מהממברנות נשארות יציבות לאורך זמן. ההחלטה צריכה להתקבל ע"י מנתח רשתית מנוסה המכיר ביתרונות והחסרונות של ניתוח זה.
ד"ר אפרים ברקו, רופא עיניים מומחה רשתית. מטפל בממברנה אפירטינלית במבוטחי מכבי או באופן פרטי.
מה אסור לעשות אחרי ניתוח קטרקט
מדי שנה מבוצעים בישראל מעל 50,000 ניתוחי קטרקט ומדובר בהליך
נקודות שחורות בראייה
מהן נקודות שחורות בראייה? נקודות שחורות בעיניים, המכונות "זבובונים", "קורי
