קרע ברשתית
קרע או חור ברשתית, השכבה הדקה המכסה את החלק האחורי של העין. הרשתית מכילה את כל קולטני האור של העין. חור או קרע יכול לגרום להיפרדות הרשתית ע"י כניסה של נוזלים מבעד לקרע ופגיעה בראיה. קרע ברשתית אינו כואב, מה שהופך אותו לקשה לגילוי ע"י המטופל. רחפנים או הבזקי אור לעיתים רבות הם התסמינים המקדימים לכך.
גורמים לקרע ברשתית
הגורם הנפוץ ביותר לקרע ברשתית הוא תהליך טבעי של הזדקנות העין. בתוך העין נמצא חומר ג'לי שקוף הנקרא זגוגית, המחובר לרשתית. עם הגיל, הזגוגית מתכווצת ומתנתקת מהרשתית - תהליך טבעי הנקרא "התנתקות זגוגית אחורית" (PVD). אצל חלק מהאנשים הזגוגית "דביקה" יותר, וכשהיא נמשכת מהרשתית היא עלולה לקרוע אותה. ואז נוזלים מתוך העין יכולים להיכנס מבעד לקרע ולהפריד אותה. ברגע שהרשתית מופרדת מהקיר האחורי של העין היא נפגעת ומפסיקה לתפקד ואז הראיה נפגעת.
קרעים ברשתית יכולים להתפתח גם כתוצאה מחבלה ישירה לעין או לראש. בנוסף, אצל מטופלים שעברו ניתוחי עיניים קודמים, במיוחד ניתוחי קטרקט או גלאוקומה, קיים סיכון מוגבר להתפתחות קרע.
חשוב לדעת שישנם אנשים שנולדו עם אזורים דקים בהיקף הרשתית כמו אזורי לאטיס (lattice degeneration). ניתן לאבחן אזורים אלו רק בבדיקה מקיפה עם בחינה דקדקנית של היקף הרשתית. אזורים אלו פגיעים יותר להיווצרות קרעים. במחקר נרחב שפורסם בכתב העת American Journal of Ophthalmology בשנת 2023, צוות חוקרים מאוניברסיטת סטנפורד מצא שהסיכון לקרע או היפרדות רשתית בזמן התנתקות זגוגית אחורית עומד על כ10%.
מי סובל מקרע ברשתית
קרע ברשתית מופיע לרוב אצל מבוגרים מעל גיל 50, אך יכול להתרחש בכל גיל. במרפאתי אני פוגש לא מעט מטופלים קצרי רואי שנמצאים בסיכון גבוה במיוחד לפתח קרעים ברשתית, זאת מכיוון שבעיניים קצרות רואי הרשתית דקה ומתוחה יותר, מה שהופך אותה לפגיעה יותר. מטופלים אלו אני מנחה באופן ספציפי על סימנים בעיניים שבגינם הם צריכים לחזור לבדיקה, וגם על תדירות הבדיקות התקופתיות המומלצת.
מטופלים שכבר חוו קרע או היפרדות רשתית בעין אחת נמצאים בסיכון מוגבר לפתח היפרדות רשתית גם בעין השנייה. הסיכוי לכך עומד על 15-10 אחוזים, לפי נתוני האקדמיה האמריקאית לרופאי עיניים. גם מטופלים אלו אני מדריך על זיהוי מוקדם של תסמינים ומעודד אותם להגיע לבדיקות מעקב סדירות.
בשנים האחרונות מגיעים אליי יותר ויותר מטופלים עם היסטוריה משפחתית של קרעים ברשתית. הסיבה לכך היא שלעתים קרובות המבנה האנטומי של העין, כולל עובי הרשתית ומידת הדביקות של הזגוגית, עובר בתורשה. גם מטופלים שעברו ניתוחי עיניים בעבר, במיוחד ניתוחי קטרקט או גלאוקומה, נמצאים בסיכון מוגבר בשנה הראשונה שלאחר הניתוח. למטופלים אלה אני ממליץ במיוחד על מעקב צמוד בשנה הראשונה.
תסמינים של קרע ברשתית
קרע ברשתית אינו מלווה בכאב, אך לרוב מתאפיין במספר סימני אזהרה מובהקים. התסמין הראשון והבולט ביותר הוא הופעה פתאומית של רחפנים שהם כתמים שחורים או "זבובונים" בשדה הראייה. תחושה זו מתוארת לעיתים כאילו מישהו פיזר גרגירי פלפל שחור בשדה הראייה. בניגוד לזבובונים רגילים שמופיעים מדי פעם אצל כולנו, במקרה של קרע ברשתית מדובר בהופעה פתאומית של רחפנים שלא זוהו קודם.
סימן אזהרה נוסף ומשמעותי הוא הבזקי אור או "כוכבים" בשדה הראייה. תופעה זו, המכונה בשפה הרפואית "פוטופסיה", מופיעה לרוב בצורה פתאומית ומצריכה בדיקה דחופה. ההבזקים נראים לעיתים כמו אור של מצלמה או ברק ומופיעים בעיקר בחושך או בעיניים עצומות.
במקרים בהם יש דימום בזגוגית העין (הג'ל השקוף שבתוך העין) או כשמתחילה היפרדות רשתית, עלולים להופיע תסמינים נוספים כמו ראייה מטושטשת או הופעת "וילון" שמתפשט מהצד של שדה הראייה. ה"וילון" יכול להופיע מכל כיוון - מלמעלה, מלמטה או מהצדדים, ובדרך כלל מתקדם בהדרגה לכיוון מרכז הראייה.
חשוב לציין שבמקרים מסוימים, קרע ברשתית עלול להתפתח ללא כל תסמינים מורגשים. זו אחת הסיבות שבגללן קריטי לבצע בדיקות עיניים תקופתיות, במיוחד אם אתם שייכים לאחת מקבוצות הסיכון שהזכרתי קודם. במחקר שפורסם בכתב העת Ophthalmology בשנת 2023, נמצא שכ-15% מהקרעים ברשתית התגלו במקרה בבדיקות שגרתיות, ללא שהמטופלים חוו תסמינים כלשהם.
מתי יש לגשת לרופא
למרבה הצער, במסגרת עבודתי כמנתח רשתית אני נתקל במטופלים שהגיעו מאוחר מדי לטיפול בקרע ברשתית. הסיבה העיקרית היא שרבים מחכים לראות אם התסמינים יחלפו מעצמם, במיוחד כשאין כאב. חשוב להבין כי בעיות ברשתית אינן חולפות מעצמן, והן דורשות התערבות רפואית מיידית במיוחד כאשר מדובר בתסמינים חד עיניים.
מומלץ לפנות מיד לבדיקת עיניים דחופה בכל מקרה של הופעה פתאומית של רחפנים-"זבובונים" רבים בשדה הראייה או הבזקי אור. לעיתים קרובות המטופלים שלי מספרים שהיססו לפנות כי חששו "להטריד" או כי חשבו שמדובר בתופעה זמנית. אך כשמדובר בראייה שלנו, עדיף להיבדק ולגלות שהכל תקין מאשר לחכות ולהסתכן באובדן ראייה.
אני מדגיש בפני מטופלים הסובלים מקוצר ראייה משמעותי או שכבר חוו בעבר קרע ברשתית כי אין להמתין אף לא יום אחד עם תסמינים אלה. הופעת "וילון" או צל בשדה הראייה היא סימן מדאיג במיוחד שמצביע על אפשרות שכבר התפתחה היפרדות רשתית, ובמקרה כזה כל שעה קריטית.
יש להגיע למרפאת עיניים באופן מיידי אם אתם חווים אחד או יותר מהתסמינים הבאים: הבזקי אור פתאומיים, ריבוי פתאומי של "זבובונים", צל או "וילון" בשדה הראייה, או טשטוש ראייה פתאומי. זכרו - טיפול מוקדם בקרע ברשתית יכול למנוע סיבוכים חמורים והוא פשוט הרבה יותר מטיפול בהיפרדות רשתית מלאה.
סוגים של קרעים ברשתית
קיימים מספר סוגים של קרעים ברשתית וחשוב להבין את ההבדלים ביניהם, כי לכל סוג יש גישת טיפול שונה:
- הסוג הנפוץ ביותר הוא הקרע הפרסתני (Horseshoe Tear), המתאפיין בצורתו הדמויה לפרסת סוס. קרע זה נוצר כאשר הזגוגית מושכת את הרשתית בחוזקה ומנתקת אותה בצורה חלקית.
- חור ברשתית (Retinal Hole), נוצר בדרך כלל עקב הידקקות הדרגתית של הרשתית ולא כתוצאה ממשיכה של הזגוגית. חורים אלה קטנים יותר בדרך כלל מקרעים רגילים, והסיכון שיובילו להיפרדות רשתית נמוך יותר.
- קרע דמוי מכסה (Operculated hole), בו חתיכה קטנה מהרשתית מתנתקת לחלוטין אך נשארת מחוברת לזגוגית. קרע כזה נחשב ליציב יותר מקרע פרסתני כי אין בו משיכה מתמשכת של הרשתית. אך לרוב אני מטפל בחורים אלו בלייזר מניעתי.
- קרע דיאליזה (Dialysis), מופיע בדרך כלל לאחר חבלה בעין. בסוג זה נוצר קרע בשולי הרשתית, באזור החיבור שלה לדופן העין. מחקרים מראים שקרעים מסוג זה אחראים לכ-10% ממקרי היפרדות הרשתית הטראומטית.
שלבים בהיווצרות קרע ברשתית
הופעת קרע ברשתית היא תהליך שמתרחש בדרך כלל במספר שלבים וזיהוי מוקדם של כל שלב יכול להציל את הראייה. בשלב הראשון מתרחשת התנתקות של הזגוגית מהרשתית - תהליך טבעי שקורה עם הגיל. רוב המטופלים במרפאתי מתארים בשלב זה הופעה של "זבובונים" בודדים והבזקי אור חולפים.
השלב השני מתרחש כאשר הזגוגית נשארת דבוקה לנקודה מסוימת ברשתית ומושכת אותה. בשלב זה המטופלים מדווחים על עלייה משמעותית במספר ה"זבובונים" והבזקי האור נעשים תכופים יותר. זהו השלב הקריטי בו חשוב לראות רופא רשתית ולשקול המשך מעקב או התערבות.
בשלב השלישי, אם לא היה טיפול, המשיכה החזקה של הזגוגית גורמת לקרע ממשי ברשתית. כעת נוצר פתח דרכו יכולים להיכנס נוזלים מתחת לרשתית. זה השלב האחרון בו ניתן לטפל בקלות יחסית ולמנוע היפרדות רשתית. בשלב זה אני מבצע הקפה של האזור הפגוע בלייזר ובכך מונע את היפרדות הרשתית. חשוב לטפל כאן בצורה מיטבית ולהקיף היטב את כל האזור הפגוע.
השלב הרביעי והאחרון הוא היפרדות רשתית, כאשר נוזל חודר דרך הקרע ומפריד את הרשתית מדופן העין. בשלב זה המטופלים מתארים "וילון" שיורד על שדה הראייה, וללא טיפול מיידי עלול להיגרם אובדן ראייה בלתי הפיך. בשלב זה בד"כ אני מטפל בהזרקת גז או בניתוח.
אבחון קרע ברשתית
כל בדיקת קרע ברשתית מתחילה בשיחה אישית עם המטופל. אני מקדיש זמן להקשיב לתיאור התסמינים ולהבין מתי בדיוק הם החלו. קורה שמטופלים מתנצלים על שהגיעו "סתם", אך אני תמיד מחזק אותם על ההחלטה הנכונה לבוא להיבדק - זו בדיוק הגישה שעשויה להציל את הראייה.
הבדיקה עצמה מתחילה בהרחבת אישונים באמצעות טיפות. אני מסביר לכל מטופל שהטשטוש והרגישות לאור שנגרמים מהטיפות הם זמניים וחולפים תוך מספר שעות. כשהאישונים מורחבים, אני יכול לראות את הרשתית בבירור באמצעות מכשיר מיוחד (אופתלמוסקופ) ושיטת בדיקה הנקראת "לחיצת היקפית" - טכניקה עדינה שמאפשרת לי לבחון את שולי הרשתית.
במקרים בהם יש דימום בעין שמקשה על הראייה, אנחנו נעזרים באולטרסאונד עיניים. זוהי בדיקה פשוטה ולא כואבת שנותנת לנו תמונה ברורה של מצב הרשתית גם כשלא ניתן לראות אותה ישירות. אני תמיד מראה למטופלים את מה שאני רואה על המסך ומסביר להם בדיוק מה משמעות הממצאים.
לפעמים אנחנו נדרשים לבדיקות נוספות כמו צילום רשתית או OCT, ובכל שלב אני מקפיד להסביר למטופל מה אנחנו מחפשים ומדוע. החשיבות של אבחון מדויק היא עצומה - היא מאפשרת לנו לבחור את הטיפול המתאים ביותר ולמנוע סיבוכים.
סיכונים
קרע ברשתית שאינו מטופל עלול להוביל למצב חירום רפואי של היפרדות רשתית. במסגרת עבודתי בבית החולים ובמרפאה אני נתקל לפעמים במטופלים שחששו לגשת לטיפול וכעת הם מתמודדים עם סיבוכים שהיו יכולים להימנע.
הסיכון המשמעותי ביותר הוא אובדן ראייה בלתי הפיך, במיוחד כשהקרע מוביל להיפרדות רשתית שמגיעה לאזור המקולה - מרכז הראייה. גם כשמתבצע טיפול מיידי, קיימים מספר סיכונים אפשריים: זיהום תוך-עיני, דימום, או עלייה בלחץ התוך-עיני, ולא תמיד ניתן להחזיר את הראייה למצבה לפני ההיפרדות.
במקרים מסוימים עלולה להתפתח רטינופתיה פרוליפרטיבית (PVR) - מצב בו נוצרות רקמות צלקתיות על פני הרשתית. סיבוך זה מופיע בכ-10% מהמקרים ומקשה על הצמדת הרשתית למקומה. מחקרים מראים שהסיכון ל-PVR עולה משמעותית ככל שהטיפול בקרע מתעכב.
לעיתים, טיפול בלייזר או הקפאה עלול לגרום לשינויים קלים בשדה הראייה ההיקפי, אך אלה זניחים בהשוואה לסיכון של אובדן ראייה מוחלט. כ-5% מהמטופלים יזדקקו לטיפול חוזר עקב התפתחות קרעים חדשים באזורים אחרים של הרשתית או מחוסר היצמדות של אזור הקרע.
טיפול בקרע ברשתית
כשמאתרים אותו בזמן, ברוב המקרים קרע ברשתית ניתן לטיפול פשוט יחסית. במרפאתי אני מתאים את שיטת הטיפול באופן אישי לכל מטופל, בהתאם למיקום הקרע, גודלו ומצב העין הכללי.
הטיפול העיקרי מתבצע באמצעות לייזר (פוטוקואגולציה). בטיפול זה, שנמשך כ-15 דקות בלבד, אנחנו מקיפים את אזור הקרע עם לייזר. הלייזר מייצר אזור צלקתי שמהווה מעין דבק בין הרשתית לדופן העין ומונע מנוזלים לחדור לקרע ולהפריד את הרשתית. רוב המטופלים מדווחים שהטיפול כמעט ואינו מורגש.
כשהקרע נמצא באזור שקשה להגיע אליו בלייזר, אנחנו משתמשים בטיפול הקפאה (קריופקסיה). בשיטה זו מוצמד מכשיר קירור מיוחד לדופן העין מבחוץ והקור יוצר צלקת שמצמידה את הרשתית למקומה. הטיפול נמשך כ-30 דקות ומתבצע בהרדמה מקומית.
לא כל קרע דורש טיפול מיידי. קרעים קטנים מסוימים, במיוחד אלה שנמצאים בחלק התחתון של העין ואינם מלווים בתסמינים, יכולים לעיתים להיות במעקב בלבד. אך ההחלטה הזו חייבת להתקבל על ידי רופא עיניים מומחה ברשתית לאחר בדיקה מקיפה.
ניתוח לתיקון קרע ברשתית
ניתוח לתיקון קרע ברשתית נדרש כאשר הקרע הוביל להיפרדות רשתית, או במקרים בהם טיפולי לייזר והקפאה אינם מספיקים. מדובר בניתוח שונה לחלוטין מהטיפולים האמבולטוריים הפשוטים שתיארנו קודם, והוא מתבצע בחדר ניתוח בתנאים סטריליים.
הניתוח השכיח ביותר הוא ויטרקטומיה, בו אני מבצע שלושה חתכים זעירים בדופן העין. דרך חתכים אלו אני מחדיר מכשירים מיוחדים: אחד לתאורה, השני להסרת הזגוגית, והשלישי למכשירים נוספים. לאחר הסרת הזגוגית, מטפלים בקרע באמצעות לייזר או הקפאה, ומזריקים לעין גז או שמן סיליקון כדי לתמוך ברשתית עד להחלמתה.
שיטה נוספת היא ניתוח להצמדת חגורה היקפית לדופן העין (scleral buckling), בו מצמידים רצועה סיליקונית מסביב לעין כדי לדחוף את דופן העין פנימה לכיוון הקרע. בחלק מהמקרים משלבים בין השיטות להשגת תוצאה מיטבית. שיעורי ההצלחה של ניתוחים אלה גבוהים - כ-90% בניתוח ראשון.
ההחלמה מהניתוח דורשת לעיתים הקפדה על תנוחת ראש מסוימת במשך מספר ימים, ואסור לטוס כל עוד יש גז בעין. למרות שמדובר בניתוח מורכב, הוא יכול להציל את הראייה ולמנוע נזק בלתי הפיך.
שאלות נפוצות על קרע ברשתית
כמה זמן לוקח להחלים מטיפול בקרע ברשתית?
לאחר טיפול לייזר או הקפאה, רוב המטופלים חוזרים לשגרה מיידית. אם בוצע ניתוח, ההחלמה אורכת בין שבועיים לחודש. בתקופה זו חשוב להימנע ממאמץ פיזי ולהקפיד על הוראות הרופא המטפל.
האם טיפול בקרע ברשתית כואב?
הטיפולים מתבצעים בהרדמה מקומית ורוב המטופלים חווים אי נוחות קלה בלבד. בימים הראשונים תתכן תחושת גוף זר, אך אלה חולפים מהר. ניתן לתת טיפול לכך טיפול מניעתי.
האם אפשר למנוע קרע ברשתית?
למרות שלא ניתן למנוע לחלוטין, אפשר להפחית סיכונים: חשוב להקפיד על בדיקות עיניים תקופתיות, במיוחד למי שנמצא בקבוצת סיכון, ולהגן על העיניים בפעילות ספורטיבית.
מה הסיכוי שיתפתח קרע גם בעין השנייה?
קיים סיכון של כ-10-15% להתפתחות קרע בעין השנייה. לכן חשובות בדיקות מעקב סדירות לשתי העיניים.
האם מותר לטוס אחרי טיפול בקרע?
אחרי טיפול לייזר או הקפאה - כן. אחרי ניתוח שבו הוזרק גז לעין - אסור בהחלט עד להיספגות מלאה של הגז, בדרך כלל 6-8 שבועות.
מתי אפשר לחזור לפעילות גופנית?
אחרי טיפול לייזר או הקפאה ניתן לחזור מאלה כעבור 3-4 ימים. לאחר ניתוח, יש להמתין 4-6 שבועות לפני חזרה הדרגתית לפעילות, תמיד בהתאם להנחיות הרופא המטפל.
ד"ר אפרים ברקו, רופא עיניים מומחה רשתית. מטפל בקרע ברשתית העין במבוטחי מכבי או באופן פרטי.
מה אסור לעשות אחרי ניתוח קטרקט
מדי שנה מבוצעים בישראל מעל 50,000 ניתוחי קטרקט ומדובר בהליך
נקודות שחורות בראייה
מהן נקודות שחורות בראייה? נקודות שחורות בעיניים, המכונות "זבובונים", "קורי
